Нормотермическая ex vivo перфузия изолированных легких в эксперименте с использованием отечественного аппаратного комплекса

Трансплантация легких ограничивается в силу ряда причин, одной из которых является малое количество оптимальных доноров. Поэтому разработка методов реабилитации донорских легких от субоптимальных доноров имеет важное значение. Ex-vivo перфузия легких может улучшить функциональное состояние трансплантата. В настоящее время нет единственного общепринятого раствора или протокола для перфузии. Целью работы было оценить эффективность протокола ex-vivo перфузии “Торонто” с использование насоса BiosoftTM в модели на баране. В ходе работы оценивали индекс оксигенации, легочное сосудистое сопротивление и динамический комплаенс. Продемонстрировано улучшение показателей функции легочного трансплантата. Протокол “Торонто” в сочетании с насосом BiosoftTM может использоваться для экспериментальных исследований.

Заболевания респираторной системы, в том числе с осложнениями, а также наследственными болезнями легких являются социально значимой проблемой во всем мире, так как в своем исходе приводят к терминальной дыхательной недостаточности [1]. Трансплантация легких на сегодняшний день является наиболее эффективным радикальным способом лечения больных с тяжелой дыхательной недостаточностью в исходе заболеваний легких различной этиологии [1,2,3]. Однако, применение трансплантации легких ограничивается крайне низким процентом донорских органов, пригодных для трансплантации [4]. Донорские легкие чрезвычайно восприимчивы к условиям кондиционирования после смерти мозга, что сопровождается большой частотой развития неспецифических изменений, таких как, нейрогенный отек, который делает непригодным легкие к трансплантации и, как следствие, приводит к отказу от изъятия донорского органа [5]. Совокупность факторов, влияющих на качество легочного трансплантата, обуславливает уменьшение количества пригодных легких донора до 15- 20%, в то время как трансплантаты почки и печени, в среднем используются в 69% и 90% случаев соответственно [3,6,7,8]. Дефицит эффективных доноров легких приводит к летальности в листе ожидания до 20-40% за 1-2 года [9].

Одним из путей решения проблемы дефицита донорских органов является использование доноров с расширенными критериями эффективности, и применение ex- vivo перфузии трансплантата с целью восстановлению функциональной активности (реабилитации) донорского органа [8].

Сравнительно недавнее применение вышеуказанного метода в мировой практике, а также ограниченное количество исследований, делают актуальным и необходимым развитие данного направления в отечественных программах с целью повышения эффективности трансплантационной помощи, что обуславливает потребность в проведении экспериментальных работ по разработке и усовершенствованию методики EVLP.

Оценить эффективность применения нормотермической ex vivo перфузии лёгких согласно протоколу Торонто в эксперименте на животной модели барана.

Оценить эффективность и возможность применения собственного аппаратного комплекса для нормотермической ex vivo перфузии в условиях эксперимента.

Провести пилотную процедуру ex vivo перфузии изолированных легких по протоколу Торонто на биологической модели крупного животного с использованием собственного аппаратного перфузионного комплекса, и оценить её эффективность на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

В экспериментальном исследовании использованы изолированные легкие, полученные от барана Романовской породы массой 45 кг. Программа экспериментальной работы была одобрена комитетом по биологической безопасности и биоэтике. Работы проводились с соблюдением правил Европейской конвенции по обращению с лабораторными животными и директивы 2010/63/EU [10-11].

Эксперимент включал стадии наркотизации донора, эксплантации лёгких, статическое гипотермическое хранение, инициация ex vivo перфузии лёгких. Баранов содержали в стандартных загонах с обеспечением воды adlibitum в условиях 12-часового цикла дня и ночи.

Стадия наркотизации донора:

В день проведения эксперимента за 60 минут до операции животных седатировали в загоне раствором Золазепам в дозировке 15 мг/кг. Во время седации животное доставляли в операционную, выбривали операционное поле, которое соответствовало анатомическим ориентирам в начале на уровне перстневидного хряща на шее экспериментального животного, а внизу – передней проекции линии Тюффье, и точки сосудистых доступов. Катетеризировали наружную вену уха катетером 20G.

Животное позиционировали на операционном столе в положении лёжа на спине. В асептических условиях выполняли постановку двухпросветного центрального венозного катетера 7 Fr в наружную яремную вену слева на уровне перстневидного хряща.

Далее, в асептических условиях выполнялась катетеризация общей сонной артерии катетером 5 Fr с целью инвазивного мониторинга артериального давления. Мониторинг осуществлялся через систему мониторинга Philips™.

После постановки сосудистых доступов, в условиях мониторинга инвазивного АД, ЦВД и ЭКГ, проводили премедикацию: лорноксикам 8 мг, метоклопромид 10 мг, хлоропирамин 20 мг. Вводный наркоз: внутривенно вводили атропин 1 мг, метилпреднизолон 500 мг, Золазепам 10 мг/кг.

Интубацию трахеи выполняли методом прямой ларингоскопии с использованием ларингоскопического клинка Miller №4. Искусственная вентиляция легких проводилась наркозно-дыхательным аппаратом Drager Fabius plus в режиме контроля по объему из расчета 8-10 мл/кг, пиковое давление на вдохе не превышало 25 см вод. ст., положительное давление конца выдоха не превышало 5 см. вод. ст., частота дыхания составляла 25 д/мин, глубина анестезии регулировали использованием испарителя для изофлурана.

Оптимальная наркотизация для проведения операции эксплантации достигалась на отметке испарителя 2,5 - 3 %об. Оптимальными параметрами гемодинамики являлись: АД 110/80 мм рт. ст., SpO2 – 99-100, ЧСС – 90 уд/мин.

Процедура изъятия донорских лёгких.

Хирургический доступ осуществлялся по средствам срединной стернотомии. Перикард вскрывали продольно, тупым способом разделялась аорта и лёгочная артерия. После введения гепарина натрия в дозировке 300 ЕД/кг, накладывали кисетные швы на аорту и лёгочную артерию. Аорта канюлировалась катетером 7Fr, для сбора донорской крови. Легочная артерия канюлировалась прямой канюлей 20 Fr. Первым этапом осуществляли заготовку аутокрови животного в гемоконтейнер с цитратным консервантом. По завершении заготовки крови, в легочную артерию вводился раствор простагландина Е1 (алпростадил) 20 мкг. С целью декомпрессии левых отделов сердца надсекалось ушко левого предсердия продольным разрезом далее через легочную артерию вводился раствор Сelsior™ 4◦С в объеме 2 литра. По окончании перфузии консервирующего раствора, приступали к эксплантации лёгких. Для удобства изъятия легкие забирались вместе с сердцем единым комплексом. На трахею отступя 5 – 6 см от бифуркации трахеи накладывали аппаратный шов. По завершении эксплантации, лёгкие помещались в стерильный пакет с последующим статическим гипотермическим хранением в термоконтейнере на 2 часа.

Сборка перфузионного контура для EVLP состояла: из магистралей размером ¼ соединялись с кардиотомным резервуаром и мембранным оксигенатором Terumo Corp. Capiox RX15™. К оксигенатору подключался гидроциркуляторный теплообменный элемент, деоксигенирующая смесь в составе N2 – 86%, CO2 – 8%, O2 – 6%, кислородно- воздушная смесь. В системе магистралей между кардиотомным резервуаром и оксигенатором устанавливался центрифужный насос искусственного кровообращения «ООО Биософт-М» c гидрофильной головкой Rotaflow RF-32 (Maquet).

Магистраль после оксигенатора соединялась с канюлей, установленной в легочной артерии. Отток в оксигенатор осуществлялся активным способом через канюлю, установленную через левый желудочек сердца. Измерение давления в системе магистралей проводилось путем установки трех инвазивных датчиков: первый устанавливается после оксигенатора для измерения давления в проксимальном отделе перфузионного контура, второй – непосредственно в канюле легочной артерии для измерения перфузионного давления в легочной артерии. Третий датчик измеряет давление в канюле, установленной через стенку левого желудочка в левое предсердие для контроля давления в левом предсердии. Трансплантат позиционировали в стерильном контейнере, оборудованным углублением с дренажным отверстием, сообщающееся с кардиотомным резервуаром. Перфузия трансплантата осуществлялась через легочную артерию, дренаж перфузата происходил активно через канюлю, установленную через стенку левого желудочка в левое предсердие.

В данном исследовании апробировали возможности апартаного перфузионного комплекса, разработанного компанией ООО «Биософт-М», а также оценивали эффективность протокола Торонто при ex vivo перфузии легких. В качестве перфузата использовали собственный перфузионный раствор на основе альбумина человека. Объем перфузата составлял – 1,5 литра. Эритроцитарная масса заготавливалась путем центрифугирования цельной делейкоцитурированной крови в течение 15 минут со скоростью 3,500 RPM. К перфузату добавляли: меропенем 1000мг, метилпреднизолон 1000 мг, Инсулин 4 ед, глюкоза 40% 5 мл. Целевой уровень гематокрита составлял - 15%.

Экспериментальный протокол перфузии был разработан на основе протокола, разработанного M. Cypel et al. (Торонто, Канада). Продолжительность проведения перфузии составила 360 минут.

Инициация EVLP: Исходная температура перфузата составляла 20◦С, целевое давление в легочной артерии не превышало 15 мм рт. ст. Скорость перфузии регулировалась исходя из значений давления в легочной артерии и левом предсердии в начале перфузии составляла 150-200 мл/мин. Давление в левом предсердии регулировалось высотой позиционирования кардиотомного резервуара, оптимальный диапазон составлял 3 – 5 мм рт. ст. Поток газо-воздушной смеси, где FiO2 <0,5, устанавливался соответствуя целевым минимальным значениям pO2 >100 mmHg. Для достижения газового гомеостаза, где pCO 2 - 40 – 50 mmHg, требовалось использование деоксигенирующей смеси в составе N2 – 86%, CO2 – 8%, O2 – 6%, скорость потока соответствовала 1:1 скорости перфузии. Контроль ионного и газового состава перфузионного раствора проводился на газоанализаторе ABL 800™. Целевой объем перфузии составлял 40% от расчетного сердечного выброса. При стабилизации всех параметров, в течении 20 минут проводилось увеличение скорости перфузии до 800 мл/мин, температуры перфузата до 32◦С. По достижении целевой температуры в 340С начинали искусственную вентиляцию легких. Параметры защитной вентиляции складывались из объёма на вдохе 7 мл/кг, ПДКВ 5 см вод. ст., ЧД – 10/мин., фракция кислорода на вдохе составляла 50% (FiO2 <0,5). Проводился контроль газового состава перфузата. В течении последующих 20 минут достигали целевой температуры 37◦С, объемная скорость перфузии увеличивалась до 40% от сердечного выброса и составляла 1000 мл/мин. Продолжительность перфузии не превышала 360 минут.

Оценка функции трансплантата после процедуры EVLP.

После согревания трансплантата до 37◦C и стабилизации параметров газового и ионного состава перфузата, фракция кислорода на вдохе составляла 50% (FiO2 = 0,50), проводилась инструментальная, мануальная и лабораторная оценка. Пальпаторно и визуально хирургом оценивалась однородность и отсутствие инфильтративных изменений паренхимы легких. На протяжении всего периода перфузии путем прямого измерения оценивалось давление в легочной артерии и левом предсердии. Данные отображались на мониторе в режиме реального времени и фиксировались каждые 30 минут. Основными параметрами являлись: давление в легочной артерии (PAP мм.рт.ст) и легочное сосудистое сопротивление (PVR Wood/м2).

PVR выражалось в единицах Wood, для расчета в единицах Dynes·s/cm5 результат уравнения умножали на 80.

С целью анализа оксигенирующей функции легких отбирали две порции крови из венозной канюли (легочная артерия) и артериальной (левое предсердие). Анализ образцов проводили на газоанализаторе крови Abl 800 (Radiometer Medical ApS, Дания). Используя уравнение PaO2/FiO2 (отношение парциального напряжения кислорода в крови к фракции кислорода на вдохе) для расчета индекса оксигенации. Полученные данные были перенесены на график в зависимости от временных точек, соответствующих периодам оценки трансплантата.

По завершению перфузии фрагменты паренхимы лёгких фиксировали в 10% нейтральном забуференном растворе формальдегида (рН 7.4) не менее 24 часов. Для закрепления материала в парафиновые блоки использовали изопропиловый спирт и петролейный эфир. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопический анализ проводили на световом микроскопе Leica DM 750 (Leica, Германия) при окуляре 10, объективах 4, 10, 40 и 100. Фотосъемку проводили с помощью фотокамеры ICC50 (Leica, Германия).

Полученные срезы оценивал патологоанатом на предмет тромбоза сосудов, кровоизлияний, явлений развития интерстициального, альвеолярного отека, а также клеточной инфильтрации.

Значения PaO2/FiO2 до момента эксплантации донорских легких составлял 240 мм рт. ст. На протяжении всей процедуры ex vivo перфузии прослеживалась положительная динамика роста респираторного индекса. Спустя 360 минут перфузии индекс оксигенации составил 430 мм рт. ст., что является хорошим показателем восстановления респираторной функции легких (рис. 3).

Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС).

В течении всей процедуры ex vivo перфузии прослеживалось стабильное снижение (ЛСС) продемонстрировали снижение ЛСС. В начале ЛСС составляло 800 Дин×с/см5, однако под конец перфузии показатель ЛСС составил 320 Дин×с/см5 динамика изменения легочного сосудистого сопротивления представлена на рисунке 4.

Динамический комплайнс

Положительная динамика роста показателей динамического комплаенса от 20 мл/см вод. ст. до 46 мл/см вод. ст., на конец перфузии, свидетельствует о её адекватности и является косвенным критерием отсутствия отека легочной паренхимы. Именно данный показатель объективно представляет потенциал рекрутабельности легких и отражает коэффициент воздушности паренхимы легочной ткани. Данные изменения показателей динамического коплайнса легочного трансплантата не являются однозначным критерием пригодности донорского органа, однако свидетельствуют о сохранности легочной паренхимы.

Данные морфологического исследования

Гистологическое исследование образцов легких после перфузии показало структурную целостность ткани и отсутствие признаков отека. В большинстве срезов альвеолы были хорошо раздуты. Альвеолярные воздушные пространства , а также  перибронховаскулярная соединительная ткань незначительно утолщена (Рис. 6).

Фрагменты легкого с сохранным строением. Паренхима легких патологически не изменена во всех группах, в большинстве срезов отмечались хорошо вздутые альвеолы. Микроателектатические участки были распределены неоднородно в обеих группах и встречались только на отдельных участках. Альвеолярные воздушные пространства, а также перебронховаскулярная соединительная ткань незначительно утолщена.

В среднем, в мире, по данным литературы, отвергается около 70% лёгочных трансплантатов ввиду их непригодности к трансплантации [10].

Патофизиологические процессы, являющиеся следствием смерти головного мозга, приводят к интракорпоральному повреждению органов, в результате чего объективная оценка истинного функционального состояния донорских легких в значительной мере затруднена. Некоторые причины отказа от изъятия донорского органа (отек легких, низкие показатели газообмена, наличие большого количества гнойного бронхиального секрета и др.) могут быть скорректированы и оценены повторно при использовании методов экстракорпоральной перфузии легких [11,13,14].

С целью исключения клеточного повреждения лёгких, которое в послеоперационном периоде создает высокий риск развития первичной дисфункция трансплантата, в клинической практике ведущих мировых трансплантационных центров используется методика экстракорпоральной нормотермической перфузии легочных трансплантатов (англ. ex-vivo lung perfusion – EVLP) [15]. Данная методика позволяет исключить воздействие на трансплантат повреждающих патофизиологических факторов донора, провести реабилитацию и повторную оценку трансплантата легких [5,16–18].

Появление процедуры нормотермической перфузии донорских лёгких ex vivo, открыло новые горизонты в развитии трансплантации лёгких во всем мире. В 2006 году исследовательская команда Stig Steen et al. (Lund University Hospital, Sweden) доложила первые результаты успешной трансплантации одного лёгкого после процедуры EVLP [21]. В 2009 году (Cypel et al. Toronto, Canada) представил собственный протокол, в последствии ставшим самым физиологичным и успешным, позволив проведение длительной перфузии более 12 часов [6,22]. Процедура EVLP позволила в несколько раз увеличить пул донорских легких, тем самым увеличив количество трансплантаций.

В проведенном исследовании за основу был взят протокол перфузии разработанный Cypel et al в Торонто для оценки и реабилитации легких, в настоящий момент перфузия по замкнутому контуру считается наиболее физиологичной [6]. В исследовании удалось продемонстрировать выполнимость процедуры EVLP на первом отечественном аппарате вспомогательного кровообращения в эксперименте на модели барана. Условия эксперимента были максимально приближены к клинической практике. С целью оценки возможностей аппаратного комплекса, он был протестирован на экспериментальной модели ex vivo перфузии изолированных легких [13]. На сегодняшний день в РФ не зарегистрировано ни одно устройство для нормотермической перфузии органов, разработка отечественного перфузионного оборудования является приоритетным направлением. Устройство вспомогательного кровообращения, разработанное компанией ООО Биософт -М» отличается малыми габаритами, высоким функционалом и простотой эксплуатации по сравнению с зарубежными образцами. Выбранный нами протокол перфузии по замкнутому типу является наиболее оптимальным и перспективным, позволяющим длительно перфузировать донорские легкие. Возможность длительной перфузии дает больше шансов на восстановление функции донорских легких, полученного от донора с расширенными критериями [6,19]. Согласно протоколу Торонто время необходимое для адекватной оценки восстановления функции трансплантата легких составляет от 4 до 12 часов [6,20]. В эксперименте удалось добиться удовлетворительных показателей индекса оксигенации составившего 430 мм рт. ст. на конец перфузии, а также прослеживалась положительная динамика снижения ЛСС, что свидетельствует о адекватной перфузии. Отсутствие патологических изменений, явлений отека легочной паренхимы говорит о эффективности и безопасности методики [17,18]. Полученные результаты показали, что предложенный аппарат вспомогательного кровообращения может обеспечить результаты, эквивалентные действующем аппаратным комплексам для нормотермической перфузии органов. Разработанный раствор позволяет создать доступную, коммерчески недорогую альтернативу действующим зарубежным аналогам. Возможность использования стандартного перфузиологического расходного материала значительно удешевляет процедуру EVLP, что в свою очередь в перспективе позволит сделать данный метод общедоступным в клинической практике. Дополнение аппаратного комплекса общедоступным анестезиологическим оборудованием позволит отказаться от приобретения дорогостоящих узкоспециализированных устройств для ex vivo перфузии донорских легких.

Экспериментальное исследование показало возможность проведения процедуры EVLP с использованием разработанного, устройства для вспомогательного кровообращения адаптированное для целей нормотермической ex vivo перфузии. Оптимизированный протокол в полной мере продемонстрировал свою надежность и эффективность.

1. Chambers D.C. et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth adult lung and heart–lung transplantation Report—2019; Focus theme: Donor and recipient size match // Journal of Heart and Lung Transplantation. Elsevier Inc., 2019. Vol. 38, № 10. P. 1042– 1055.

2. Nelems J.M. et al. Human lung transplantation // Chest. 1980. Vol. 78, № 4. P. 569–573.

3. Ex-vivo lung perfusion versus standard protocol lung transplantation-mid-term survival and meta-analysis / A. Chakos, P. Ferret, B. Muston [et al.] // Annals of Cardiothoracic Surgery – 2020. – Vol. 9 – № 1, – P. 1–9.

4. Nilsson T. Ex Vivo Lung Perfusion - Experimental and Clinical Studies / T. Nilsson / Department of Anaesthesiology and Intensive Care Institute of Clinical Sciences Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg Gothenburg– 2018.

5. Zoeller K.A. Pulsatile flow does not improve efficacy in ex vivo / K.A. Zoeller / The University of Louisville s Institutional Repository – 2013.

6. Cypel M. Ex Vivo Lung Perfusion / M. Cypel, S. Keshavjee // Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery – 2014. – Vol. 19 – № 4, – P. 433–442.

17. Will the machine perfusion of the liver increase the number of donor organs suitable for transplantation? / V.A. Gulyaev, S. V. Zhuravel, M.S. Novruzbekov [et al.] // Transplantologiya – 2018. – Vol. 10 – № 4, – P. 308–326.

7. Raghu G., Carbone R.G. Lung Transplantation: Evolving Knowledge and New Horizons. 2018. 1–370 p.

8. Mohan S. et al. Factors leading to the discard of deceased donor kidneys in the United States // Kidney International. Elsevier Inc, 2018. Vol. 94, № 1. P. 187–198.

9. Mattar A., Chatterjee S., Loor G. Bridging to Lung Transplantation // Critical Care Clinics. Elsevier Inc, 2019. Vol. 35, № 1. P. 11–25.

10. Буненков Н.С., Комок В.В., Грудинин Н.В., и др. SAS Enterprise Guide 6.1: представление базовых характеристик пациентов // Медицинский академический журнал. - 2021. - Т. 21. - №1. - C. 59-64. doi: 10.17816/MAJ64682

11. Буненков Н.С., Комок В.В., Бобыльков В.А., и др. SAS ENTERPRISE GUIDE 6.1: ЛИНЕЙНАЯ РЕГРЕССИЯ. // Медицинский академический журнал. - 2020. - Т. 20. - №4. - C. 69-79. doi: 10.17816/MAJ35252] [Буненков Н.С., Буненкова Г.Ф., Белый С.А., и др. SAS Enterprise Guide 6.1 для врачей: начало работы // Медицинский академический журнал. - 2019. - Т. 19. - №3. - C. 27-36. doi: 10.17816/MAJ19327-36

12. Грудинин Н.В., Богданов В.К., Шарапов М.Г., Буненков Н.С., Можейко Н.П., Гончаров Р.Г., Фесенко Е.Е., Новоселов В.И. Применение пероксиредоксина для прекондиционирования трансплантата сердца крысы. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020;22(2):158-164.

13. Готье С.В., Цирульникова О.М., Пашков И.В., Грудинин Н.В., Олешкевич Д.О., Бондаренко Д.М., Можейко Н.П., Карпов А.А., Буненков Н.С. Оценка эффективности разработанного перфузионного раствора для нормотермической ex vivo перфузии легких по сравнению со Steen Solution™ (экспериментальное исследование). Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2021;23(3):82- 89. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2021-3-82-89

10. Reed R.M., Eberlein M. Sizing strategies in heart and lung transplantation: You cannot manage what you do not measure // Future Cardiology. 2014. Vol. 10, № 3. P. 303–306.

11. Kotecha S. et al. Continued Successful Evolution of Extended Criteria Donor Lungs for Transplantation // Annals of Thoracic Surgery. 2017. Vol. 104, № 5. P. 1702–1709.

12. Lee H.J. et al. Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation Prior to Lung Transplantation Does Not Jeopardize Short-term Survival // Transplantation Proceedings. Elsevier Inc., 2015. Vol. 47, № 9. P. 2737–2742.

13. Loor G. et al. Portable normothermic ex-vivo lung perfusion, ventilation, and functional assessment with the Organ Care System on donor lung use for transplantation from extended-criteria donors (EXPAND): a single-arm, pivotal trial // The Lancet Respiratory Medicine. Elsevier Ltd, 2019. Vol. 7, № 11. P. 975–984.

14. Martin J.T., Zwischenberger J.B. Artificial Lung and Novel Devices for Respiratory Support // Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. Elsevier Inc., 2013. Vol. 25, № 1. P. 70–75.

17. Tane S., Noda K., Shigemura N. Ex Vivo Lung Perfusion: A Key Tool for Translational Science in the Lungs // Chest. Elsevier Inc., 2017. Vol. 151, № 6. P. 1220–1228.

18. Ordies S. et al. Prone Positioning During Ex Vivo Lung Perfusion Influences Regional Edema Accumulation // Journal of Surgical Research. Elsevier Inc, 2019. Vol. 239, № 16. P. 300–308.

19. Lund L.H. et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-third Adult Heart Transplantation Report—2016; Focus Theme: Primary Diagnostic Indications for Transplant // Journal of Heart and Lung Transplantation. Elsevier, 2016. Vol. 35, № 10. P. 1158–1169.

20. Cypel M. et al. NOrmothermic ex vivo lung perfusion in clinical lung transplantation // New England Journal of Medicine. 2011. Vol. 364, № 15. P. 1431–1440.

21. Stig Steen, Trygve Sjöberg, Leif Pierre, Qiuming Liao, Leif Eriksson L.A.S. Transplantation of lungs from a non-heart-beating donor. 2005. Vol. 357. P. 1–5.